脳卒中（脳梗塞、脳出血）後の痙縮は、現場ではしばしば
「取るべきもの」「減らすべきもの」「邪魔なもの」
として扱われがちです。
でも、はっきり言います。
痙縮＝一律に悪ではない。
むしろ「脳が必死に作り出した代償戦略」の側面すらあります。
この視点を持てるかどうかで、リハビリの質は大きく変わります。
痙縮とは何か？
痙縮（spasticity）は、単なる硬さ・こわばりではありません。
「速度依存性に増強する伸張反射亢進」 という定義が臨床的に重要です。
これはつまり：
- 動かす速度が早いほど抵抗が強くなる
- ゆっくり伸ばすと比較的柔らかいのに、早く伸ばすと急に固まる
この“速さ”との関係こそが、痙縮＝反射性亢進の核心です。
この定義は Lance（1980）による古典的定義に基づきます。
痙縮 = 神経学的反射亢進 + 速度依存性の抵抗増大
これはリハ現場で毎日見ている現象と一致します。
痙縮は“壊れた結果”ではなく“適応の結果”でもある
脳卒中後、上位中枢からの運動指令と抑制は大きく低下します。
その結果起こるのは：
- 随意収縮ができない
- 抗重力活動が維持できない
- 関節が不安定になる
ここで身体はどうするか？
👉 脊髄レベルの反射を使って、最低限の張力を確保する
これが痙縮の一側面です。
Lance（1980）の定義は「速度依存性伸張反射亢進」ですが、
臨床的には“使える張力を何とか作ろうとした結果” とも言えます。
痙縮が「役に立つ」場面もある
これはきれいごとではありません。
実際に起こること
- 立位で下肢が全く抜けてしまう患者
- 体幹支持が弱く、姿勢保持ができない患者
こうしたケースでは、
- 軽度の下肢痙縮
- 伸筋群の張力
が 立位・移乗を助けている ことが珍しくありません。
📌 つまり
痙縮をゼロにすると、逆に動けなくなる患者もいる
これはボツリヌス療法後に「立てなくなった」と訴える例があることからも明らかです。
痙縮を構成する3つのレベル
痙縮は 単一要素の問題 ではありません。3つのレベルが絡み合います：
① 上位中枢レベル（脳・皮質の損傷）
脳卒中による損傷で以下が起こる：
- 下行性抑制系（皮質脊髄路・網様体脊髄路）の損失
- γ運動ニューロンの過興奮傾向
- 運動麻痺・感覚障害
結果として、脊髄や筋への抑制が外れ、反射回路が暴れ出す。
② 脊髄レベル（反射回路の変調）
ここが痙縮病態の本丸です。
反射性要素が亢進し、具体的には：
- γ運動ニューロンの活動亢進 → 筋の感受性が上がる
- Iaシナプス前抑制の低下 → 伸張反射が強くなる
- Reciprocal inhibition（拮抗筋抑制）の低下 → 共収縮増
要するに、脳からの“ブレーキ”が効かず、脊髄レベルで反射が暴走する。
③ 筋・軟部組織レベル（非反射性要素）
長期の不活動は筋そのものを変質させます：
- 筋線維が短縮する
- コラーゲンが蓄積し、組織の剛性が増す
- サルコメア数の減少 → 伸張時の弾性低下
これが 非反射性の抵抗増大 です。
臨床的にこれが強いと、動かしても反射でなく 構造的硬さ が主因になります。
反射性 vs 非反射性：見極めが全て
「硬い＝痙縮」と安易に判断するのは致命的ミス。
反射性が主：
- 速度依存性あり
- 姿勢や情動で変動
- 速い動作で抵抗が急増
非反射性が主：
- 速度依存性が弱い
- 常に硬い
- 関節可動域そのものが減少している
評価を誤ると、ストレッチだけで時間を無駄にする。
どう影響するか：歩行を例にすると
痙縮は歩行の“タイミング”を乱します。
正常なら：
- 伸張反射は必要な時だけ働く
- 拮抗筋は適切に抑制される
痙縮患者では：
- 不適切なタイミングで伸張反射が出現
- 拮抗筋が収縮すべきでない局面で収縮する（共収縮）
- 足が振り出せない、ひっかかる、転倒リスク増
これが 歩行のぎこちなさ・非効率性 につながります。
単なる“硬さ”では説明できない運動支配の乱れです。
介入戦略：原因に合わせて使い分け
単純な“硬さストレッチ”だけでは限界です。
反射性優位の場合
神経制御を落ち着かせる戦略：
✔ 遅い動きでのリハビリ
✔ 体幹・全体の安定性を高めて不要刺激を減らす
✔ 医学的介入（状況により）
- ボツリヌス毒素
- 末梢神経ブロック
- 薬物療法
速いストレッチだけでは逆に反射を刺激して悪化させかねない。
非反射性（構造変化）優位の場合
筋・組織そのものへの介入：
✔ 長時間保持ストレッチ
✔ 関節可動域練習
✔ 筋膜・軟部組織アプローチ
✔ 体重支持練習で筋張力を適切に使わせる
まとめ：評価 → 分類 → 介入
痙縮は 反射性と非反射性の合算 です。
だからこそ、
評価して分けて、原因に合った介入を組み合わせること が勝負です。
単にストレッチだけ、ボトックスだけ、練習だけではダメ。
それぞれの“何が硬さを生んでいるのか”を見極める目が最も大事です。
リハビリは “硬さをなくす戦い” ではなく、
適切なタイミングで筋を働かせ、動作へつなぐ最適化 です。
学術的な出典
- Lance JW. Spasticity: disordered motor control. 1980
- 反射性・非反射性要素に関する臨床神経科学のレビュー
- 歩行時の伸張反射と共収縮行動に関する動作分析研究
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