痙縮の評価指標として最も広く普及しているModified Ashworth Scale（MAS）。脳卒中後の痙縮管理において、臨床現場では欠かせない評価法です。しかし、その使い方に「落とし穴」があることをご存知でしょうか？
この記事では、MASの信頼性に関する課題、測定精度を高めるための実践マニュアル、そして評価結果の正しい解釈方法について解説します。
MASとは？
MASは筋緊張の亢進（痙縮）を0〜4の6段階（0、1、1+、2、3、4）で評価する臨床スケールです。Ashworth Scaleを改良した版で、「1+」が追加されている点が特徴です。簡便に実施できることから、脳卒中・パーキンソン病・脊髄損傷など様々な神経疾患の臨床評価として世界中で使用されています。
MASの「落とし穴」：信頼性の課題
① 検査者間再現性の低さ
MASの信頼性に関する研究では、検査者内（同一評価者）の再現性は「十分」とされる一方で、検査者間（複数の評価者間）の再現性は「乏しい」と報告されています。
2人の評価者間での一致率が46.7%に留まるという報告もあり、同じ患者に対して異なる療法士が評価すると、スコアが一致しないケースが半数以上あることを意味します。これはチームで痙縮を管理する際に、大きな問題となり得ます。
② 「1」「1+」「2」の判定の曖昧さ
特に判定が割れやすいのが、「1」「1+」「2」の間の判断です。評価者間での不一致の多くがこの3段階に集中しており、「1+」か「2」かの判定での不一致は約20%にのぼるという報告もあります。
③「0」除外後の信頼性低下
評価結果から「0（筋緊張亢進なし）」を除外して分析すると、検査者内・間ともに再現性がさらに低くなる傾向があります。つまり、スコアの低い患者群では特に評価が不安定になりやすいと言えます。
④ 非反射性要素の混在
MASは本来、速度依存性の反射的収縮（痙縮）を評価するものですが、実際には筋肉自体の硬さ（非反射性要素）も拾ってしまいます。これは、MASで評価している「抵抗」が、必ずしも純粋な痙縮を反映していないことを意味しており、治療選択（例：ボツリヌス療法の適応判断）においても注意が必要です。
信頼性を高める測定マニュアル
MASの弱点を最小化するには、標準化された測定手順の厳守が不可欠です。
基本ルール
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 測定回数 | 各部位3回測定し、最も低い値を採用 |
| 測定スピード | 約80°/sec（目安：「1秒で全可動域を完了する」速度） |
| 記録方法 | 測定条件（肢位・回数・速度）を毎回記録 |
部位ごとの肢位と固定
痙縮の評価では、多関節筋の影響を制御するための肢位設定が重要です。
| 評価関節 | 測定運動 | 検査者の操作 | 被検者の肢位 |
|---|---|---|---|
| 肘関節 | 伸展 | 手首を掌側からつかみ、上腕遠位部を支持 | 肩関節内外旋中間位、前腕回内外中間位 |
| 手関節 | 背屈 | 手の掌側を包み込み、前腕遠位を背側から支持 | 前腕回内位 |
| 膝関節 | 屈曲 | 下腿遠位を前面からつかみ、大腿前面遠位を固定 | 股関節屈曲位 |
| 足関節 | 背屈 | 足底（MP関節部）をつかみ、下腿遠位を固定 | 膝関節30°屈曲位 |
「1+」vs「2」を客観的に分けるコツ
判定が最も割れやすい「1+」と「2」の違いは、一言で言えば「抵抗が生じている範囲（角度）」です。
定義の確認
- 1+：キャッチの後に、可動域の1/2以内でわずかな抵抗が続く
- 2：可動域のほぼ全域にわたって抵抗が感じられる（ただし他動運動は容易に行える）
実践のポイント
✅ 「1秒ルール」で速度を一定に保つ
痙縮は速度依存性のため、動かす速さが変わると判定も変わります。常に「1秒で全可動域を完了する速度（約80°/sec）」を一定に保つことが重要です。
✅「3回のうち最低値」を採用する
判定を安定させるために、3回測定して最も低いスコアを採用します。
✅ 肢位を毎回同じ条件で行う
関節ごとの指定肢位を守ることで、多関節筋の影響を排除し、純粋な筋緊張を評価できます。
評価結果の解釈：MDCとMCID
測定値の変化が「本当の改善」なのか「誤差」なのかを判断するために、以下の指標を活用しましょう。
最少検知変化量（MDC）= 1ポイント
MASにおけるMDCは1ポイントです。つまり、1ポイント以上の変化があって初めて「95%の確信を持って差がある」と判断できます。0.5ポイントの変化は測定誤差の範囲内である可能性が高いため、過度な解釈は禁物です。
臨床的に意味のある変化（MCID）
脳卒中患者のMASにおけるMCIDの目安は以下の通りです。
| 部位 | MCID |
|---|---|
| 上肢 | 0.48〜0.76 |
| 下肢 | 0.45〜0.73 |
MCIDはMDCよりも小さい値となっており、統計的に検出可能な変化よりも、患者にとって意味のある変化の閾値が低いことを示しています。
MASを補完する評価法
MASの弱点をカバーするために、以下の評価法との併用も検討しましょう。
MMAS（Modified Modified Ashworth Scale）
「1+」の判定をあえて除外した尺度。判断が曖昧になりやすい等級をなくすことで、評価の安定性を高めています。
MTS（Modified Tardieu Scale）
異なる速度で関節を動かし、抵抗が生じた角度（R1）を計測することで、痙縮（反射性）と拘縮（非反射性）を切り分けて評価できます。MASよりも再現性が高い部位が多いとされており、ボツリヌス療法の効果判定や拘縮との鑑別に特に有用です。
まとめ
MASは簡便で広く普及している評価法ですが、測定条件を標準化しなければ、信頼性の低い評価になってしまいます。
臨床で意識すべきポイント
- 速度を一定に（1秒ルール）
- 3回測定して最低値を採用
- 部位ごとの肢位を厳守
- 「1+」か「2」かは可動域の半分で抵抗が終わるかどうかで判断
- 1ポイント以上の変化のみ「真の変化」と解釈
これらを日常臨床に組み込むことで、チーム間での評価の一致率が高まり、痙縮管理の質が向上します。特に多職種チームでの統一プロトコル作成を強くお勧めします。
参考：Modified Ashworth Scale信頼性研究 / Modified Tardieu Scale比較研究
コメント