― 機能解剖・発達・神経制御から考えるリハビリ臨床 ―
人間の「手」は、単なる運動器ではありません。
環境に触れ、道具を使い、情報を引き出し、次の行動を予測する――
その役割は認知・感覚・運動が統合された“外部の脳”と表現する方が正確です。
臨床で手を評価するとき、
「指は動くか」「力は入るか」だけを見てしまうと、本質を外します。
なぜなら、手の巧緻性は“筋力”ではなく“構造と抑制”で決まるからです。
1．手の機能解剖：安定の軸と可動の役割分担
手の機能を理解するうえで最重要なのは、
どこが安定し、どこが動くのかという構造的分業です。
第3中手骨という「安定軸」
第3中手骨は、手の中央に位置するスタビリティコラムです。
第2・第3中手骨は大菱形骨・有頭骨と強固に連結し、手の“背骨”を形成します。
指の開閉、把持、巧緻動作は、すべてこの軸を基準に起こります。
この安定が失われると、
- 指がバラける
- 力が逃げる
- 微調整が効かない
という現象が必ず生じます。
尺側（小指側）は「動くための安定」
一方、第4・第5CM関節は可動性を担います。
この尺側の動きにより、手掌の横アーチが形成され、
大きさや形の異なる物体への適応が可能になります。
Napier（1956）は把持を
パワーグリップとプレシジョングリップに分類しましたが、
どちらにも共通するのが尺側の支持と橈側の操作です。
2．器用さは「抑制」から生まれる：神経制御の本質
新生児は、刺激が入ると手全体を一塊で握ります（マスグラスプ）。
これは異常ではなく、抑制機構が未成熟なだけです。
成長とともに、
- 不要な筋活動を抑える
- 必要な指だけを選択する
という分化が進みます。
皮質脊髄路は「感覚を調整する回路」
皮質脊髄路は単なる運動指令路ではありません。
Lemon（2008）は、人の皮質脊髄路が
手指の分離運動と感覚調整に特化していると述べています。
私たちは物に触れる前から、
- 滑りやすさ
- 重さ
- 温度
を予測し、力と皮膚の張力を事前に調整しています。
これがフィードフォワード制御です。
脳卒中でこの回路が損傷されると、
- 軽い接触で過緊張
- 力加減の破綻
が起こります。
「動かない」の前に、“予測できていない”のです。
3．手の発達：尺側から等側へ
手の発達は小指側から始まるという原則があります。
- 尺側優位の把持
- パームグリップ
- 親指の分化（ラテラルピンチ）
- 尺側固定＋橈側操作
- トライポッドグリップ（3点把握）
Exner（2005）は、
尺側の安定なくして精密操作は成立しないと明言しています。
臨床でも、不器用さの多くは
「指が動かない」のではなく
土台が作れていないことが原因です。
4．プレ・シェーピング：触れる前から始まる把持
Jeannerod（1984）は、
把持動作においてリーチ中に手の形状が決定されることを示しました。
- 対象物よりやや大きく指を開く
- 触れる直前にサイズを微調整する
これにより、持ち直しを防ぎます。
特に重要なのが親指の外転です。
親指が内転・屈曲位に固定されると、
他の4指の自由度も一気に失われます。
背側皮膚と浮腫
手背の皮膚は薄く、可動性に富みます。
脳卒中後の浮腫でここが硬くなると、
指は物理的に速く曲がれなくなる。
これは筋力の問題ではありません。
5．スマホ操作は最高の評価課題
利き手でのスマホ操作では、
- 小指側で支持
- 人差し指で側面固定
- 親指が自由に操作
という完璧な分業が見られます。
観察ポイントは、
- 第1背側骨間筋の緊張
- 尺側支持の有無
- 視覚と手の正対性
これだけで手指分化のレベルが分かります。
6．手は「探索する知能」である
Lederman & Klatzky（1987）は、
手の探索動作を以下に分類しました。
- 質感：なでる
- 形状：押す・包む
- 重さ：上下に動かす
もし患者さんが同じ触り方しかしないなら、
それは不器用さではなく
物体認知の低下を示唆します。
まとめ：手の治療とは、調和を取り戻すこと
手の機能は、
- 第3中手骨という安定軸
- 尺側の安定
- 橈側の可動
この役割分担で成り立っています。
背景には、
- 抑制による分化
- 予測による制御
があります。
臨床で見るべき3点
- 尺側は安定しているか
- 触れる前に構えられているか
- 探索方法を変えられているか
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