Barra-López ME.「The standard posture is a myth: a scoping review」J Rehabil Med 2024;56:jrm41899 精読
姿勢評価は理学療法・リハ臨床で日常的に行われ、その多くはKendallマニュアルの「standard posture（ideal alignment）」を基準に、plumb line test（重錘線）で偏位を判定する。ところがKendallのマニュアルはこの“理想的アライメント”の基準点をどう決めたのか、その出典も手順も一度も示していない。本スコーピングレビューは、この基準の原典を追跡し、現行のエビデンスと突き合わせた労作である。
書誌・目的・方法
● 著者：Martin E. Barra-López（International University of Catalonia, Spain）。単著。
● 目的：Kendallの「standard posture」の原典と設計手順を同定し、現行文献と比較する。
● 方法：PRISMA-ScRに準拠。PubMed・Scopusを “standing posture” “plumb line” “gravity line” で検索（英・仏・独・西語、成人・非病態）。
歴史的系譜 ―― “理想”はどこから来たか
① Borelliの当時提唱された前提（17世紀）
重心研究の嚆矢であるBorelliは、「重心を通る鉛直線が足底内に落ちれば、筋の助けなしに骨格だけで全体重を支持できる」とする概念を提唱した。この“筋の関与なしに静的立位が成立する”という前提が、後の姿勢像の出発点になる。
② Weber兄弟による姿勢設計（1836）
WeberらはBorelliの手法・概念を踏襲し、全身の各分節の重心が股関節・膝関節軸を通る同一鉛直線上に載る姿勢を設計した。重力線は股関節回転中心のやや後方・膝関節回転中心のやや前方に置かれ、体重で股・膝は伸展位に保たれる（靭帯性の制限）。頭部については、「項靭帯はヒトではほぼ欠如する」という当時広く受け入れられていた解剖学的理解のもと、外耳道に投影される頭部重心を歯突起（C2）上に鉛直に載せる形とした。
③ Braune & Fischerの normalstellung（1889）
ドイツ歩兵の装備エルゴノミクス改善を目的に、3次元的に重心を同定。計算の便宜のため各分節の重心を同一鉛直線上に載せた姿勢を設計し、兵士がバランスを崩さず取れたことから「normalstellung（正常肢位）」と呼んだ。ただし彼ら自身は、これを“基準姿勢”とすべきとは一言も述べていない。
④ Kendallによる“standard posture”化（1952〜）
Kendallらは『Posture and Pain』(1952) でこの姿勢を「standard posture」「ideal posture」として提示した。著者は本レビューの推論として、初版でSteindler経由でWeber兄弟の姿勢を採用した可能性が高いと考察している。いずれにせよ「standard posture」はWeber兄弟の設計と同一である。
基準に内在する3つの瑕疵
● 非現実的な目的：静的な二足直立が筋の関与なしに成立するという前提。実際の立位は本質的に不安定（絶えず動揺）。
●当時広く受け入れられていた解剖学的理解
：項靭帯を「ほぼ欠如」と仮定。実際には複雑な構造をもち、矢状面・水平面の運動を制限し、頸椎前弯を維持する。
● 膝の軽度過伸展（recurvatum）を前提とするが、わずかであれ標準とはみなせない。
初版で著者自身が「この基準を全点で満たす個人を一人も見たことがない」と明記していた。ところがこの一文は後の版で削除された。
実測データ ―― 自然姿勢・重力線は“理想”と一致しない
含まれた放射線・フォースプレート研究は、いずれも「ideal alignment」との乖離を示す。
● Gangnetら：大腿骨頭中心は重力線の約28mm前方。外耳道–大腿骨頭を結ぶ線は厳密には鉛直でなく、重力線の前方（平均30mm）。前額面では頭–骨盤線が左方へ約7.6mm偏位。
● Hasegawaら：重力線に対し股関節軸は平均14mm前方、膝軸24mm後方、足関節48mm後方。加齢で体幹は前傾するが、頸椎前弯・骨盤傾斜・膝屈曲の代償で全体アライメントと水平視が保たれる。
● Xueら：標準姿勢 vs 自然で楽な姿勢を全身X線で比較。全脊柱弯曲と脊柱軸–下肢関節の関係に有意差。自然姿勢はより後弯優位で、立位のエネルギー節約の指標となる。
● Ouchidaら：最大サンプル。分節アライメントは加齢変化するが、重心に関わる全体パラメータは脊柱・下肢の代償連鎖により変化が緩やかに保たれる。
● Griegel-Morris：無症状88名をKendall基準で評価 → 前方頭位66%・後弯38%・右肩前方73%・左肩前方66%。無症状者での高率な“異常”検出。
姿勢と疼痛 ―― 相関はあっても因果ではない
姿勢の不整と疼痛・QOL低下の相関を示す文献はあるが、相関は因果を証明しない。関連を否定する報告も存在する。Kendallら自身、全版を通じて「重度の姿勢異常でも無痛の者がいる一方、良姿勢でも激痛の者がいる」ことを認め、これを“defect（欠陥）の一貫性”に帰属させた ―― すなわち、痛みは姿勢そのものより、同一姿勢を持続することに起因する可能性を示唆する。
Korakakisらは、理学療法士間で「良い姿勢」の完全な合意が存在しないことを示す一方、頑健なエビデンスがないまま前方頭位を否定的に、中間位の腰椎前弯を肯定的に捉える傾向が広く残ることを指摘した。医療者の信念は患者の転帰に影響しうるため、この認識自体が19世紀の姿勢観・解剖学的誤認に基づくことを臨床家は自覚する必要がある。
臨床への含意
加齢に伴う姿勢変化は、水平視の維持に不可欠な自然な代償であり、頸椎が最も関与するが下肢を含む連鎖で成立する。したがって、疼痛部位の位置を単独で“矯正”することは、視線の水平性を乱さないよう代償連鎖全体を考慮できる場合にのみ意味をもつ。
● 単一の比較基準への従属を避け、対象者の自然姿勢を含む全体的・個別的評価を行う。
● 無症状者、特に高齢者では偽陽性が増える前提で所見を解釈する（前方頭位・円背をただちに病態と等値しない）。
● 介入判断は姿勢の“形”ではなく、症状・機能・持続時間と生活文脈から立てる。動作の多様性・姿勢変換の頻度に着目する。
本レビューの限界（著者記載）
● 対象言語が一部に限定され、他言語文献を除外。
● スクリーニング・選定・データ抽出が単著者による。
● 含まれた研究の方法論的質を批判的に評価していない。
要点
「standard posture」は、非現実的な目的と解剖学的誤認のもとに19世紀に設計された単一モデルにすぎず、年齢・性別・人種による自然変動を反映しない。現時点では単一の標準姿勢を普遍的な評価基準とする十分なエビデンスは示されていない。これを姿勢欠陥の判定に用いると特に高齢者で偽陽性が多発する。
主要参考文献
原著. Barra-López ME. The standard posture is a myth: a scoping review. J Rehabil Med 2024; 56: jrm41899. https://doi.org/10.2340/jrm.v56.41899
2. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA. Posture and Pain. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1952.
6. Conroy VM, et al. Kendall’s Muscles Testing and Function with Posture and Pain. 6th ed. Wolters Kluwer; 2023.
3. Griegel-Morris P, et al. Incidence of common postural abnormalities… Phys Ther 1992; 72: 425–431.
31. Hasegawa K, et al. Standing sagittal alignment of the whole axial skeleton with reference to the gravity line. J Anat 2017; 230: 619–630.
35. Gangnet N, et al. Variability of the spine and pelvis location with respect to the gravity line. Surg Radiol Anat 2003; 25: 424–433.
36. Xue R, et al. The differences in whole-body sagittal alignment between different postures in young, healthy adults. BMC Musculoskelet Disord 2020; 21: 696.
37. Ouchida J, et al. The age-specific normative values of standing whole-body sagittal alignment parameters. Eur Spine J 2023; 32: 562–570.
64. Korakakis V, et al. Physiotherapist perceptions of optimal sitting and standing posture. Musculoskelet Sci Pract 2019; 39: 24–31.
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